Решение комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования <О внесении изменений в приложения N 12, 12.1 к Положению о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Кемеровской области, утвержденному протоколом комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 26.03.2013 N 4>
Приложение № 6
КОМИССИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЕШЕНИЕ
от 23 июня 2015 года
Внести в приложения № 12, 12.1 "Положения о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Кемеровской области" изменения согласно приложению.
Приложение
Приложение 12
№ п/п
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)
Последствия неисполнения обязательств
Этап контроля
Сумма, не подлежащая оплате (уменьшение оплаты)
Размер штрафа
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
3.2.
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
3.2.1.
Не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица
10% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
Целевая, плановая - ЭКМП
3.2.2.
Приведшие к увеличению сроков лечения сверх установленных без медицинских показаний (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи, перечня лечебно-диагностических мероприятий
-
Целевая, плановая - ЭКМП
3.2.3.
Приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания, развитию осложнений и (или) утяжелению течения заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица
-
Целевая, плановая - ЭКМП
3.2.4.
Приведшие к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица
Средняя стоимость законченного случая лечения (расчет по нормативам финансовых затрат для соответствующих категорий МО, принятых КРТПОМС)
Целевая, плановая - ЭКМП
3.2.5.
Приведшие к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
Средняя стоимость законченного случая лечения (расчет по нормативам финансовых затрат для соответствующих категорий МО, принятых КРТПОМС)
Целевая, плановая - ЭКМП
3.3.
Выполнение непоказанных, не оправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:
3.3.2.
Приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо риску прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица
-
Целевая, плановая - ЭКМП
3.4.
Последствия за преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)
50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица
-
Целевая, плановая - ЭКМП
3.5.
Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения)
Возврат МО, виновной в повторной госпитализации или обращении, 100% стоимости затрат, связанных с повторным лечением
-
Целевая, плановая - ЭКМП
3.12.
Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных препаратов - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения
25% процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в стационаре (СЗТ), 10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год в АПУ
-
Целевая, плановая - ЭКМП
Приложение 12.1
№ п/п
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)
Последствия неисполнения обязательств
Этап контроля
Сумма, не подлежащая оплате (уменьшение оплаты)
Размер штрафа
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
3.2.1.
Не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица
10% стоимости вызова СМП
ЭКМП
3.2.2.
Приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
50% стоимости вызова СМП
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
ЭКМП
3.2.3.
Приведшие к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости вызова СМП
50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
ЭКМП
3.3.
Выполнение непоказанных, не оправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:
3.3.2.
Приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости вызова СМП
ЭКМП
3.4.
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)
3.4.1.
Не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица
10% стоимости вызова СМП
ЭКМП
3.4.2.
приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
50% стоимости вызова СМП
25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
ЭКМП
3.4.3.
приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости вызова СМП
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
ЭКМП
3.6.
Действие или бездействие при оказании скорой медицинской помощи, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)
100% стоимости вызова СМП, возврат 100% затрат на последующее лечение
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
ЭКМП
3.7.
Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приведшее к удорожанию стоимости лечения
25% стоимости вызова СМП
ЭКМП
------------------------------------------------------------------
Приложение № 6
КОМИССИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЕШЕНИЕ
от 23 июня 2015 года
Внести в приложения № 12, 12.1 "Положения о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Кемеровской области" изменения согласно приложению.
Приложение
Приложение 12
№ п/п
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)
Последствия неисполнения обязательств
Этап контроля
Сумма, не подлежащая оплате (уменьшение оплаты)
Размер штрафа
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
3.2.
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
3.2.1.
Не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица
10% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
-
Целевая, плановая - ЭКМП
3.2.2.
Приведшие к увеличению сроков лечения сверх установленных без медицинских показаний (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи, перечня лечебно-диагностических мероприятий
-
Целевая, плановая - ЭКМП
3.2.3.
Приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания, развитию осложнений и (или) утяжелению течения заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица
-
Целевая, плановая - ЭКМП
3.2.4.
Приведшие к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица
Средняя стоимость законченного случая лечения (расчет по нормативам финансовых затрат для соответствующих категорий МО, принятых КРТПОМС)
Целевая, плановая - ЭКМП
3.2.5.
Приведшие к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
Средняя стоимость законченного случая лечения (расчет по нормативам финансовых затрат для соответствующих категорий МО, принятых КРТПОМС)
Целевая, плановая - ЭКМП
3.3.
Выполнение непоказанных, не оправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:
3.3.2.
Приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо риску прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица
-
Целевая, плановая - ЭКМП
3.4.
Последствия за преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)
50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица
-
Целевая, плановая - ЭКМП
3.5.
Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения)
Возврат МО, виновной в повторной госпитализации или обращении, 100% стоимости затрат, связанных с повторным лечением
-
Целевая, плановая - ЭКМП
3.12.
Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных препаратов - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения
25% процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в стационаре (СЗТ), 10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год в АПУ
-
Целевая, плановая - ЭКМП
Приложение 12.1
№ п/п
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)
Последствия неисполнения обязательств
Этап контроля
Сумма, не подлежащая оплате (уменьшение оплаты)
Размер штрафа
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
3.2.1.
Не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица
10% стоимости вызова СМП
ЭКМП
3.2.2.
Приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
50% стоимости вызова СМП
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
ЭКМП
3.2.3.
Приведшие к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости вызова СМП
50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
ЭКМП
3.3.
Выполнение непоказанных, не оправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:
3.3.2.
Приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости вызова СМП
ЭКМП
3.4.
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)
3.4.1.
Не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица
10% стоимости вызова СМП
ЭКМП
3.4.2.
приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
50% стоимости вызова СМП
25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
ЭКМП
3.4.3.
приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
100% стоимости вызова СМП
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
ЭКМП
3.6.
Действие или бездействие при оказании скорой медицинской помощи, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)
100% стоимости вызова СМП, возврат 100% затрат на последующее лечение
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
ЭКМП
3.7.
Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приведшее к удорожанию стоимости лечения
25% стоимости вызова СМП
ЭКМП
------------------------------------------------------------------