Приложение № 8

КОМИССИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

РЕШЕНИЕ
от 17 марта 2015 года

Внести в приложение № 12 Положения о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Кемеровской области изменения по применению пп. 4.6.1, 4.6.2 согласно приложению.





Приложение

ПЕРЕЧЕНЬ
ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

№ п/п
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)
Последствия неисполнения обязательств
Этап контроля
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
4.6.
Несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов на оплату медицинской помощи и реестров счетов:

4.6.1. <1>
Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней, пациенто-дней и иных услуг (ОМТ, ЛДУ, ДУ, УЕТ, завершенных случаев диспансеризации, перевод плановой стационарной медицинской помощи в экстренную), не подтвержденных первичной медицинской документацией
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, услуги неподтвержденный первичной медицинской документацией
-
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП
4.6.2. <2>
Несоответствие сроков лечения застрахованного лица в первичной медицинской документации срокам, указанным в реестре счетов (несоответствие сроков выполнения посещений, ЛДУ, ДУ, ОМТ, УЕТ, оказания стационарной медицинской помощи и ДС всех типов)
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, неподтвержденной первичной медицинской документацией
-
Целевая, плановая - МЭЭ, ЭКМП

--------------------------------
<1> Для случаев лечения, включающих несколько услуг, с оплатой по тарифу за каждую оказанную услугу, СМО (ТФОМС) производят уменьшение оплаты (возврат средств) в размере 100% стоимости невыполненных услуг; для случаев, поданных к оплате по соответствующему тарифу как завершенная диспансеризация - производится уменьшение оплаты (возврат средств) в размере 100% стоимости диспансеризации без права последующего перепредъявления; для случаев лечения, оплаченных по хирургической КСГ, с неисполненным заявленным в реестре оперативным вмешательством, производят уменьшение оплаты в размере 100% стоимости КСГ.
Для случаев необоснованного перевода плановой госпитализации в экстренную при подтверждении факта ожидания плановой госпитализации в данный стационар сверх сроков, установленных ТПГГ, в т.ч. при обращениях застрахованных лиц в связи с нарушением условий оказания медицинской помощи, применяется уменьшение оплаты в размере 100% стоимости КСГ.
<2> Применяется уменьшение оплаты (возврат средств) в размере 100% стоимости невыполненных услуг. В случае выявления в реестрах счетов и медицинской документации несоответствия сроков всех услуг, оказанных по диспансеризации (100%), применяется снятие 100% тарифа завершенной диспансеризации.


------------------------------------------------------------------